kirroosi

Katsaus

• Kuvaus: Maksakirroosissa (kutistuva maksa) yhä enemmän terveet kudokset muuttuvat toimimattomiksi sidekudoksiksi (arpikudoksiksi). Maksa on yhä vähemmän kykenevä suorittamaan tärkeät tehtävänsä.
• oireet: yleiset oireet (kuten väsymys, ruokahaluttomuus, painonpudotus), maksan oireet (punoittuneet kämmenet ja pohjat, kutina, ihon kellastuminen ja silmän valkoiset dermat jne.), usein komplikaatiot (askiitti jne.)
• syitä: yleensä alkoholin väärinkäyttö tai viruksen aiheuttama maksatulehdus (hepatiitti). Joskus muut maksa-, sappi-, sydän-, aineenvaihduntataudit jne. Tai lääkkeet tai toksiinit
• käsittely: Syy on poistettava / hoidettava. Tällä tavoin sairauden eteneminen voidaan pysäyttää. Jo olemassa olevia maksavaurioita ei voida kumota.
• ennuste: Se riippuu siitä, kuinka pitkälle maksakirroosi on jo edennyt ja voidaanko syy poistaa / hoitaa.

Mikä on maksakirroosi?

Maksakirroosi (kutistuva maksa) on maksakudoksen syy ja muuttuu vähitellen sidekudokseen (arpia). Mahdollinen laukaiseja on maksavaurio, kuten alkoholin väärinkäyttö, maksatulehdus (hepatiitti) tai muut sairaudet.

Maksakudoksen elinten toiminnan lisääntyneen uudelleenmuodostumisen vuoksi heikkenee. Lopuksi, maksakirroosissa, maksa ei enää pysty riittävän hyvin hoitamaan tehtäviään keskeisenä aineenvaihduntaelimenä: kaikkien maksatoimintojen romahtaminen (akuutti maksan vajaatoiminta) aiheuttaa potilaan kuoleman.

Saksassa noin 250 henkilöllä 100 000: sta kehittyy maksakirroosi joka vuosi. Asiantuntijat epäilevät kuitenkin paljon ilmoittamattomia tapauksia: todellinen sairauksien määrä voi olla paljon suurempi. Kirroosi vaikuttaa ja tappaa noin kaksi kertaa enemmän miehiä kuin naisia. Kuolleisuus on lisääntynyt viime vuosina.

Kirroosi: oireet

Kirroosi aiheuttaa useita yleisiä oireita, kuten väsymys, huono ruokahalu tai pahoinvointi. Taudista on myös merkkejä. Kehittyneemmät maksavauriot aiheuttavat myös erityisiä maksakirroosioireita.

Yleiset kirroosioireet

Maksakirroosissa ei aluksi ole oireita tai se ilmenee yleisinä sairauden oireina, kuten:

• Väsymys ja huono suorituskyky
• ruokahaluttomuus
• pahoinvointi
• painohäviö
• Täydellisyys vatsan yläosassa

Kirroosi: oireet perussairaudesta

Lisäksi usein oireita perussairaus, joten todellinen syy maksakirroosi. Esimerkkejä kuparin varastointitaudista, Wilsonista, ovat muistihäiriöt, vapina ja psykoosit.

Erityiset maksakirroosin oireet

Myöhemmässä vaiheessa oleva maksakirroosi liittyy erityisiin maksavaurion merkkeihin: Maksa voidaan suurentaa tai pienentäätai kuoppa muodostuneesta arpikudoksesta. Suurimmalla osalla potilaista on myös yksi laajentunut perna, Samanaikaista pernan ja maksan suurenemista kutsutaan hepatosplenomegaliaksi.

Muita merkkejä maksakirroosista ovat ns Maksa iho merkki:

• Silmien derman ja ihon kellastuminen (keltaisuus = keltaisuus)
• ”Vaskulaarinen hämähäkki” (Spider naevi): pienet, näkyvät verisuonihaarat, jotka leviävät tähti- tai hämähäkkimuodossa (etenkin kasvoilla ja dekolteessa)
• Palmujen (palmarieryema) ja pohjien (plantaarinen punoitus) punoitus
• Suun ramppi (tuskalliset halkeamat suun nurkkaan) ja lakatut huulet (silmiinpistävät puna-kiiltävät huulet)
• kutina

myös hormonaaliset häiriöt Tapahtumat: maksa voi aiheuttaa vaurioita muun muassa, että naispuolihormonit (estrogeenit) eivät enää ole kunnolla. Tämä voi aiheuttaa seuraavia maksakirroosioireita:

• Miehet: Rintojen kehitys, vatsan karvojen menetys, kiveiden kutistuminen, seksuaalisen halun tai potentiaalin väheneminen
• Naiset: kuukautisten puuttuminen tai epäsäännöllisyys

Kirroosi: merkit komplikaatioista

Pitkälle edennyssä maksakirroosissa maksa ei voi enää kompensoida toimivien solujen suurta menetystä. tämä dekompensoitu maksakirroosi voi aiheuttaa erilaisia ​​komplikaatioita. Näitä ovat esimerkiksi vesivatsa, portaali hypertensio, maksasolusyöpä ja maksaan liittyvä aivosairaus (maksan enkefalopatia). Usein kehittyy myös suonikohjut ruokatorvessa (ruokatorven suonikohdat).

Tällaiset komplikaatiot aiheuttavat lisäoireita kirroosissa:

askites: Askiittia esiintyy usein edenneessä maksakirroosissa. Nesteen kertyminen lisää vatsan kokoa, ja vatsa kohoaa ulos. Makuulla ollessaan vatsassa oleva neste laajenee kohti sivuja. Jos hän painaa kalvoa, hengitysvaikeuksia voi lisätä.

portahypertensio: Porttilaskimo kerää erilaisten vatsaelinten (vatsa, suoli, perna jne.) Veren ja vie sen maksaan. Potilailla, joilla on maksakirroosi, tämä veri voi kerääntyä arpisen maksan eteen. Sitten on portaali hypertensio (portaali hypertensio). Mahdollisia seurauksia voi olla ruokatorven suonikohjut (ruokatorven suonikohjut: katso alla) tai mahassa, jotka voivat räjähtää ja aiheuttaa vaarallisen verenvuodon.

Hepatosellulaarinen syöpä: Maksa- ja solusyöpä (maksasolukarsinooma) voi ilmetä painekivusta oikeassa ylävatsassa. Varhaisessa vaiheessa, mutta ei aina valituksia. Siksi kaikki maksakirroosipotilaat seulotaan maksa syöpään varotoimenpiteenä.

Maksan enkefalopatia: Maksan enkefalopatia on maksakirroosin tärkein komplikaatio. Noin 70 prosentilla kärsineistä on merkkejä aivojen aineenvaihdunnan häiriöistä. Syy on ennen kaikkea toksiinien, kuten ammoniakin, lisääntyminen veressä, koska maksan vieroitustoiminto on liian heikko. Maksan enkefalopatia jaetaan oireista riippuen neljään vaiheeseen:

• Vaihe 1: Potilaat ovat hieman uneliaisia, reaktioidensa hiukan hitaampia ja hämmentyneitä. Siellä on myös mielialan vaihtelut, keskittymiskyvyn puute ja epäselvä puhe.
• Vaihe 2: uneliaisuus kasvaa. Lisäksi potilaat näyttävät olevan kiihkeitä (apaattisia), heillä on vapina käsi (vapina) ja heidän kirjoituksensa muuttuu.
• Vaihe 3: Potilaat nukkuvat paljon, mutta heräävät. Agitaatio, aggressio ja aivojen sähköisen toiminnan muutokset (EEG-muutokset) ovat lisämerkkejä tässä vaiheessa.
• Vaihe 4: Maksan vajaatoiminnan vuoksi potilaat joutuvat koomaan (kooma hepaticum). Ne eivät enää reagoi kipuärsykkeisiin, eivät osoita enää refleksejä, ja hengitysilmalla on tyypillinen makea tuoksu (Fetor hepaticus).

ruokatorven laskimolaajentumat

Maksan kirroosi voi aiheuttaa suonikohjujen muodostumista ruokatorveen. Koska ruokatorven suonet palvelevat sitten suuria määriä laskimoverta matkalla vatsasta sydämeen. Aluksi nämä ruokatorven vaihtelut eivät aiheuta oireita.

Se on kuitenkin vaarallista, kun ruokatorven suonikohjut räjähtivät. Ns. Ruuansulatuskanavan suonikohjujen verenvuoto voi johtaa hengenvaaralliseen verenhukkaan ja ilmentyä muun muassa hemoptysissä (hemoptysis). Jos potilas imetään tätä verta hengitysteihin, tukehtuminen tai vaikea keuhkokuume on välitön. Lisäksi veri voi kulkeutua vatsan läpi suolistossa ja värjätä uloste mustana. Lääkärit puhuvat tervatuolista.

Ruoansulatuskanavan verenvuoto ruokatorvesta on hengenvaarallinen ja se on hoidettava heti!

Lue lisää artikkelista Esophageal varices.

Kirroosi: hoito

Maksakirroosin eteneminen voidaan pysäyttää, jos syy korjataan ajoissa. Oikealla hoidolla voidaan myös lievittää oireita. Jo aiheutunut vahinko on edelleen – et voi kumota sitä.

Kirroositerapia koostuu useista rakennuspalikoista:

Potilaan on Vältä maksaa vaurioittavia aineita, Tämä merkitsee ensinnäkin alkoholi, Alkoholista luopuminen ei koske vain alkoholipirroosipotilaita, vaan kaikkia muitakin! Lääkäri voi antaa vinkkejä ja vaihtoehtoja alkoholin lopettamiseen (neuvontakeskukset, terapiakeskukset jne.). Lisäksi sukulaisten, ystävien ja / tai tukiryhmien (kuten nimettömien alkoholistien) tulee tukea potilaita.

myös huumeita vahingoittaa maksaa: Siksi niitä tulisi käyttää maksakirroosissa vain, jos se on lääketieteellisesti välttämätöntä. Lisäksi potilaiden on aina ensin kuultava lääkäriään, ennen kuin he käyttävät itse valmisteitaan – jopa käsikauppa-lääkkeitä ja lisäravinteita.

Se kuuluu myös jokaiseen maksakirroositerapiaan, käynnistävään Perussairauden hoitamiseksi (niin paljon kuin mahdollista). Esimerkiksi lääkäri määrää tiettyjä lääkkeitä maksatulehdukseen (hepatiitti).

Erittäin tärkeä on myös kohdennettu kohtelu komplikaatioita, Esimerkiksi apua askites diureetit (diureetit) huuhtelemaan kertynyt neste. Lisäksi sairastuneiden tulee syödä vähän natriumia. Vakavissa vesivatsatapauksissa ns. Puhkaisu voi olla tarpeen: Tätä tehdessään lääkäri tiputtaa ohuella neulalla vatsaan nesteen tyhjentämiseksi letkun läpi.

Vaikea, edennyt maksakirroosi on yksi maksansiirtoa usein potilaan viimeinen mahdollisuus.

Maksakirroosi ja ravitsemus

Yleensä lääkärit suosittelevat maksakirroosia tasapainoinen, vitamiinirikas ruokavalio, Jos komplikaatioita ei ole ja potilaan ravitsemustila on normaali (ei ylipaino eikä alipaino), erityinen ”Maksa Ruokavalio ” ei hyödyllinen. Jos tarvitaan erityistä ruokavaliota, hoitava lääkäri keskustelee tästä potilaan kanssa.

Esimerkiksi ylipainoisia potilaita tulisi ruokkia vähärasvaisella ja vähäkalorisella rasvamaksalla. Tämä auttaa painonpudotuksessa (säännöllisen liikunnan ohella).

Jos maksavaurio häiritsee jo aivojen toimintaa (maksan enkefalopatia), on erityisen tärkeää vähentää veressä olevia toksiineja. Tätä tarkoitusta varten sairastuneiden tulisi syödä vähemmän proteiinia – tuottaa sitten vähemmän myrkyllistä ammoniakkia kehossa. Lisäksi tämän toksiinin erittymistä voidaan edistää laktuloosilla, joka on lievä laksatiivi.

Myös kaikille muille maksakirroosipotilaille: sinun tulee mennä yhteen hallittu suoliston liike huolehdi toksiinien erittymisestä suolen kautta. Tämä runsaasti kuitua sisältävä ruokavalio ja riittävä määrä nestemäistä apua. Mikä vesimäärä päivässä on järkevää ja suositeltavaa, potilaiden tulee keskustella hoitavan lääkärin kanssa. Tietyissä tapauksissa sinun ei pidä ottaa liikaa nestettä, esimerkiksi vesivatsaan.

Kirroosi: syyt ja riskitekijät

Eri sairaudet voivat johtaa maksakirroosiin myöhäisenä seurauksena. Teollisuusmaissa alkoholin väärinkäyttö esiintyy yli puolessa kaikista maksakirroositapauksista. Muilla potilailla maksakirroosi johtuu maksatulehduksesta (hepatiitti B tai hepatiitti C) tai (harvemmin) muusta taudista. Joskus se johtuu myös lääkityksestä.

Alkoholin aiheuttama maksakirroosi

Pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö on yksi maksakirroosin pääasiallisista syistä Saksassa. Lääkärit kutsuvat tätä myös Etyylitoksinen maksakirroosi.

Keskeisenä aineenvaihduntaelimenä maksa on vastuussa monien alkoholien hajoamisesta. Myrkyllisiä on enemmän ja enemmän. Aluksi ne aiheuttavat maksalle varastoinnin paljon rasvaa – ns rasvamaksa, Tässä vaiheessa muutokset maksakudoksessa ovat edelleen osittain palautuvia.

Jos liiallinen alkoholinkäyttö jatkuu, rasvan ylikuormitetut solut tuhoutuvat. Ne korvataan sidekudoksella (arpikudoksella). Lääkärit puhuvat sitten yhdestä maksafibroosin, Arven ja sidekudoksen kehitys on peruuttamatonta. Jos fibroosi jatkuu, johtaa lopulta maksakirroosiin.

Maksan kirroosia aiheuttavan alkoholin määrä vaihtelee suuresti henkilöiden välillä. Yleensä noin 40 gramman alkoholin päivittäinen kulutus miehillä voi vahingoittaa maksaa peruuttamattomasti. Naiset ovat herkempiä nautintoksi. Siksi 20 grammaa alkoholia päivässä voi aiheuttaa pysyviä maksavaurioita.

Virushepatiitista johtuva maksakirroosi

Yli 30 prosenttia kaikista maksakirroositapauksista johtuu kroonisesta B- tai C-hepatiitista. Molemmat sairaustyypit – hepatiitti B ja hepatiitti C – laukaisevat kukin tietyn tyyppisen viruksen. Nämä virukset löytyvät tartunnan saaneista ihmisistä käytännössä kaikissa kehon nesteissä, kuten veressä, siemennesteessä, virtsassa tai syljessä.

Kroonisen tulehduksen takia maksasolut voivat vaurioitua ajan myötä niin, että ne kuolevat ja arpia – syntyy maksakirroosi.

Muut maksakirroosin syyt

Muut maksakirroosin syyt voivat olla:

• Maksa ja sappi: esim. immuuni-indusoitu hepatiitti (autoimmuuni hepatiitti), maksan pienten sappikanavien krooninen tulehdus (primaarinen sappikirroosi / kolangiitti, PBC), keski- ja suurempien sappikanavien krooninen tulehdus ja arpia (primaarinen sklerosoiva kolangiitti, PSC)
• Aineenvaihduntasairaudet: Raudan varastointitauti (hemokromatoosi), kuparin varastointitauti (Wilsonin tauti), kystinen fibroosi jne.
• trooppiset taudit kuten skistosomiasis tai maksainfluenssa-tartunnat
• sydänsairaus kuten krooninen oikea sydämen vajaatoiminta (oikea sydämen vajaatoiminta)
• toksiinit kuten hiilitetrakloridi tai arseeni
• huumeita kuten metotreksaatti (syöpään ja autoimmuunisairauksiin)

Joissakin tapauksissa tautia ei voida havaita. Sitten on ns Kryptogeeninen maksakirroosi.

Kirroosi: tutkimukset ja diagnoosi

Lääkäri keskustelee siitä ensin potilaan kanssa Sairaushistoria (sairaushistoria), Hän osaa kuvailla oireet tarkasti ja pyytää mahdollisia tauteja tai taustalla olevia sairauksia. Erityisen tärkeätä on mahdollinen hepatiitti-infektio. Lisäksi lääkäri kysyy, käyttääkö potilas lääkkeitä ja kuinka paljon alkoholia hän kuluttaa.

Fyysinen tarkastus

Seuraava vaihe on fyysinen tarkastus, jos epäilet maksakirroosia. Lääkäri tuntee maksan ja pernan koon ja maksan reunan. Lisäksi hän napauttaa vatsaa nähdäkseen, onko vatsaonteossa nestettä (askiitti = askiitti).

Tärkeä osoitus maksakirroosista ovat myös ns. Maksakalvon merkit. Lääkäri tarkistaa esimerkiksi, ovatko kämmenet punaiset (palmaarinen punoitus), ”verisuonen hämähäkki” (Spider naevi) vai onko potilaalla keltaisuus (keltaisuus).

verikoe

Verikokeella voidaan selvittää maksavaurioiden laajuus. Jos seuraavia arvoja pienennetään, tämä osoittaa, että maksa ei toimi myöskään:

• albumiini
• Kolinesteraasi (CHE)
• Koagulaatiokertoimet II, VII, IX, X (tämä alentaa Quick-arvoa, eli veren hyytyminen vie kauemmin)

Seuraavat arvot voivat nousta maksakirroosissa:

• bilirubiini
• Ammoniakki (maksan enkefalopatia)
• maksaentsyymit GOT (ASAT), GPT (ALAT), GLDH ja gamma-GT

Kuvankäsittelymenetelmät

Ultraääntä (sonografiaa) käyttämällä lääkäri voi arvioida maksan koon ja tilan. Jopa portaalinen hypertensio voidaan siten määrittää. Joskus lääkäri käyttää myös erityistä ultraäänitekniikkaa – Doppler-sonografiaa. Toinen erityinen ultraäänimuoto (fibroskaani) osoittaa, kuinka voimakkaasti maksa on jo arpeutunut.

Tietokonetomografia (CT) on tarpeen vain, jos ultraäänitulokset ovat epäselviä.

Arvioidun sidekudoksen rakennemuutoksen osoittamiseksi lääkäri ottaa maksan kudosnäytteen (biopsia) ja lähettää sen laboratorioon analysoitavaksi.

Lisätutkimukset

Joskus tarvitaan lisätutkimuksia. Esimerkiksi gastroskopiaa (gastroskopiaa) suositellaan usein vasta löydettyyn maksakirroosiin. Lääkäri voi havaita suonikohjut ruuansulatuksessa tai mahassa.

Kirroosin (maksan enkefalopatian) aiheuttaman lievän aivovaurion selventämiseksi voidaan suorittaa ns. Psykometriset testit.

Kirroosivaiheet: Child-Pugh-pistemäärä

Maksan maksakirroosi voidaan jakaa eri vaiheisiin. Lääkärit käyttävät ns. Child-Pugh-pisteet: Se ottaa huomioon viisi kriteeriä, jotka osoittavat, kuinka edistynyt kutistuva maksa on. Child-Pugh -kriteerit ovat:

• Askiitti, arvioitu ultraäänellä
• Maksasairauksien aiheuttama aivovaurio (maksan enkefalopatia)

• Albumiinipitoisuus veressä: Albumiini on proteiini (proteiini), jota tuotetaan maksassa. Maksakirroosi tuottaa vähemmän albumiinia.
• Bilirubiinipitoisuus veressä: Bilirubiini on veren pigmentin hemoglobiinin hajoamistuote. Normaalisti se hajoaa maksassa. Maksakirroosissa se kertyy vereen.
• Pika-arvo: Tämä hyytymismerkki on riippuvainen maksassa tuotettavista hyytymistekijöistä. Maksakirroosissa muodostuu vähemmän hyytymistekijöitä. Tämä vähentää nopeaa arvoa. Vaihtoehtoisesti nykypäivän veren hyytymistä kuvaa usein INR-arvo: se käyttäytyy käänteisesti nopean arvon kanssa (esim. Korkea nopea arvo, matala INR).

Lääkäri tutkii jokaisen kriteerin potilaassa ja antaa pisteitä:

kriteeri	1 piste	2 pistettä	3 pistettä
Albumiini (g / dl)	> 3,5	2,8 – 3,5	< 2,8
askites	ei	pikku	lausutaan
Bilirubiini (mg / dl)	< 2,0	2,0 – 3,0	> 3,0
maksan enkefalopatia	ei	kohtalaista	lausutaan
Pika-arvo (%) tai INR	> 70% tai <1,7	40 – 70% ja 1,7 – 2,3, vastaavasti	2.3

Jos maksakirroosi johtuu primaarisesta sappisirroosista, bilirubiiniarvo arvioidaan eri tavalla: 1 piste annetaan lukemista alle 4 mg / dl. Jos bilirubiiniarvo on välillä 4-10 mg / dl, on 2 pistettä. Jos bilirubiinitasot ovat yli 10 mg / dl, lääkäri antaa 3 pistettä.

kirroosi stadioneilla

Kaikki pisteet yhdessä antavat Child-Pugh, Se on välillä 5-15 pistettä: pienimmän ilmentymisen maksakirroosi antaa arvon 5. Kuitenkin voimakkaimmassa maksavauriossa kokonaispistemäärä 15 saadaan.

Yksittäiset pistemääräpisteet liitetään maksakirroosin eri vaiheisiin: kokonaispistemäärällä 5–6 on maksakirroosi lapsi A – maksakirroosin lievin vaihe. Lapsi B vastaa Child-Pugh-pisteet 7–9. Sen sijaan pisteet 10–15 edustavat korkeinta maksakirroosin vaihetta: Child C.

Vaiheen perusteella lääkäri voi arvioida, kuinka suuri potilaan kuoleman riski seuraavien 12 kuukauden ajan:

Child-Pugh	vaihe	1 vuoden kuolleisuus
5 – 6	Lapsi A	3–10%
7 – 9	Lapsi B	10–30%
10 – 15	Lapsi C	50 – 80%

Kuten taulukosta käy ilmi, ensimmäisen vuoden kuolleisuus lapsen A vaiheessa on edelleen melko alhainen. Se kuitenkin lisääntyy merkittävästi maksakirroosin eteneessä.

Kirroosi: taudin kulku ja ennuste

Mitä aikaisemmin maksakirroosi havaitaan ja hoidetaan, sitä parempi ennuste on. Tehokas hoito sisältää sairauden syyn (alkoholismi, hepatiitti jne.) Poistamisen tai hoitamisen. Esimerkiksi alkoholisteilla, jotka lopettavat pysyvän juomisen, on suhteellisen hyvä ennuste maksakirroosista. Jo syntyneitä vaurioita ei kuitenkaan voida parantaa. Vain maksakirroosin eteneminen voidaan pysäyttää.

Mahdollisuudet ovat paljon huonommat, kun alkoholipirroosin saaneet ihmiset jatkavat alkoholin käyttöä. Joka toinen ihminen kuolee viiden vuoden kuluessa. Maksakirroosin komplikaatiot voivat kuitenkin myös huonontaa potilaiden elinajanodotetta.

Yleisimmät kuoleman syyt maksakirroosipotilailla ovat maksan vajaatoiminta, ruokatorven tai mahalaukun suonikohjujen verenvuoto ja maksasyöpä.

Kirroosi: ehkäisy

Jos haluat estää maksakirroosin, sinun tulee ensisijaisesti Vältä alkoholia tai ainakin kuluttavat vain maltillisesti: Terveet miehet voivat juoda enintään 0,75 litraa olutta tai kolme kahdeksanninta litraa viiniä päivässä. Terveille naisille suositellaan enintään 0,5 litraa olutta tai neljännes litraa viiniä. Molemmille sukupuolille: Tätä ”sallittua” alkoholimäärää ei pitäisi sallia joka päivä!

Yhden kanssa Hepatiittirokotus voit estää toiseksi yleisimmän maksakirroosin syyn. Tällainen rokotus on suositeltavaa etenkin ennen suunniteltuja ulkomaanmatkoja.

Kiinnitä huomiota myrkylliset kemikaalit työpaikalla (Hiilitetrakloridi, bentseeni jne.): Yrityksen lääkärit tai työterveyslääkärit selvittävät mahdolliset vaarat ja työturvallisuustoimenpiteet.

ottaa Lääkkeet ja vitamiinilisät vain yksi tarvittaessa. Keskeisenä aineenvaihduntaelimenä maksan on hajotettava ja vieroitettava kaikki vieraat aineet. Kysy lääkäriltäsi tai apteekista etukäteen, kuinka maksavaurio on lääke – ehkä siellä on paremmin siedetty lääke, mikä lisää maksavaurioiden riskiä ja kirroosi ei kasvanut.

Lisätietoja

ohjeet:

S3_Guide ”Askiitti, spontaani bakteerien peritoniitti, hepatorenaalinen oireyhtymä”, Saksalainen ruoansulatus- ja aineenvaihduntatauteyhdistys (2011)

Tukiryhmät:

• Saksalainen maksa-apu e.V.